最新 l 双胰岛素类似物以单独类别纳入2020CDS胰岛素起始治疗方案之中

*仅供医学专业人士阅读参考

解读胰岛素起始治疗新方案特点！

全球首个可溶性双胰岛素德谷门冬双胰岛素注射液于2019年12月7日在中国上市；2021年3月1日起正式纳入全国医保报销范围。在中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织撰写的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》中，不仅在2型糖尿病治疗分类上新增了双胰岛素类似物、且德谷门冬做为唯一的双胰岛素成为胰岛素起始治疗的一线选择。

下面小编就带大家看看指南推荐的详细内容！

01

胰岛素治疗路径图更新：

添加降糖新方案

2020版指南胰岛素路径图与上版指南胰岛素治疗起始时机均为，经口服降糖药治疗3个月后HbA_1c≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗，但有一处非常醒目的变化——胰岛素起始治疗方案新增了双胰岛素类似物（图1）^[1-2]。

图 1 口服降糖药治疗 3 个月后， HbA_1c≥7.0% 的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径

对于双胰岛素类似物，2020版指南指出，目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素，该药一般从0.1~0.2 U/kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。

肥胖或 HbA_1c> 8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U·kg^-1·d^-1 或 30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次^[1]。

都说循证推动指南的变迁，那新增的双胰岛素是因为哪些特点与循证证据获得了指南的青睐？

02双相单峰，平稳双控糖

作为全球首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素是由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组合而成的可溶性胰岛素。

德谷胰岛素有着长达25小时的半衰期，日间血糖变异性仅为甘精胰岛素的1/4，可以平稳覆盖全天24小时空腹血糖管理；门冬胰岛素有着超过20年的临床经验，可以快速降低餐后血糖（PPG），且在人体内变异性小^[3-4]。

该制剂有一个突出的特点是，两种胰岛素组分在制剂中和体内均能独立存在，互不干扰，有效控制空腹血糖与餐后血糖^[3]。

凭借这样的药效学特点，单次注射葡萄糖输注率曲线呈双相单峰，不仅可兼顾空腹及餐后血糖，还能避免类似中效胰岛素注射后的峰值，减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌（图2），有助于避免低血糖^[5]。

图2 德谷门冬双胰岛素可以做到双相单峰，平稳控糖

03循证丰富，兼具有效性与安全性

2020版指南中引用了德谷门冬双胰岛素临床应用多国共识，共识汇集墨西哥、澳大利亚、日本、南非、瑞士等多国专家意见，介绍了德谷门冬双胰岛素的药代动力学特点，以及其丰富的临床研究结果（图3）^[6]。

图3 共识中列举的部分循证证据[6]

起始胰岛素治疗中，与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素有效性和安全性俱佳。



3期临床试验Onishi研究纳入了296名使用口服降糖药而血糖控制不佳的T2DM患者（≥1种固定剂量的口服降糖药，但血糖控制不佳），以1:1的比例随机给予德谷门冬双胰岛素QD/甘精胰岛素QD治疗[7]。
随访26周发现，相比于甘精胰岛素QD方案，德谷门冬双胰岛素QD方案能更显著降低患者HbA_1c（P<0.01），血糖控制达标（HbA_1c<7%）比例更高，且确证性低血糖和夜间确证性低血糖事件数上，数值更低（P=NS）。此外，德谷门冬双胰岛素组HbA1c<7%且没有确证性低血糖的患者比例更高（43% vs 25%；P<0.01）[7]。

起始胰岛素治疗中，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素有效性和安全性俱佳。

在一项为期26周的开放标签、随机对照、双臂平行的Start Twice Daily临床研究中，对于口服降糖药血糖仍控制不佳的患者（二甲双胍±另一类口服降糖药而血糖控制不佳），作为胰岛素起始方案，德谷门冬双胰岛素BID与预混胰岛素BID对照组进行了对比。
结果显示，德谷门冬双胰岛素组HbA1c可降至6.6%，与对照组降幅相当，但使用德谷门冬双胰岛素的患者空腹血糖降幅更优（-4.3mmol/L vs -3.3mmol/L）[8]。

除了起始胰岛素治疗，对于已经使用胰岛素治疗效果不佳的患者（无论既往使用基础胰岛素，还是预混胰岛素），德谷门冬双胰岛素也有丰富的循证证据^[9-12]，如，Step by step研究即表明，使用德谷门冬双胰岛素，与甘精胰岛素联合1~3针门冬胰岛素相比，注射次数更少，使用剂量更少，疗效相当，而且还可显著降低夜间确证性低血糖风险（P=0.018）^[9]。

小结

CDS指南大约每4年一更，其制定与更新的重要意义在于为医生提供恰当的指导意见，促进临床规范化诊疗。此次，2020版指南更新的胰岛素治疗路径，为临床提供了新的控糖利器德谷门冬双胰岛素，兼具有效性与安全性，目前该药已被纳入医保，这也将有助提升患者的可及性，让更多患者获益！

参考文献：

[1]、中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.

[2]、中华医学会糖尿病学分会.中国实用内科杂志, 2018, 38(04):292-344.

[3]、Haahr H, et al. Clin Pharmacokinet. 2017,56(4):339-354.

[4]、Heise, et al. Diabetes Obes Metab. 2012,14:859-64.

[5]、Atkin S, et al. Ther Adv Chronic Dis. 2015,6(6):375-388.

[6]、Roopa Mehta, et al.Diabetes Obes Metab. 2020,22(11):1961-1975.

[7]、OnishiY, et al. Diabetes Obes Metab. 2013,15:826–832.

[8]、Franek E, et al. Diabet Med. 2016,33(4):497-505.

[9]、Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019,147:157-165.

[10]、Kaneko S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015,107:139-147.

[11]、Christiansen JS, et al. J Diabetes. 2016,8:720-728.

[12]、Kumar S, et al. Diabet Med. 2017,34: 180-188.

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